|
З М Е И Введение. На территории (бывшего - прим. наше) Советского Союза обитают десять видов ядовитых змей. Среди них семь принадлежат гадюковым — гадюки обыкновенная, степная, кавказская, носатая,
малоазиатская, гюрза и эфа; два вида — щитомордники, обыкновенный и восточный, представляют гремучих змей, один — очковая змея или среднеазиатская кобра — относится к аспидам.
Наиболее широко распространена гадюка обыкновенная (см. рисунок), и «встречи» с ней происходят наиболее часто. На севере эта змея заходит за полярный круг, на юге достигает черноморских и прикаспийских степей, на восток полоса ее распространения тянется от прибалтийских республик, Карелии и юга Кольского полуострова через среднее Поволжье, Южный Урал, северный и северо-восточный Казахстан, всю Сибирь и Дальний Восток до Сахалина; имеется она и на этом острове. Гадюка обыкновенная обитает в смешанных и лиственных лесах, моховых болотах, держится в местах, покрытых редким кустарником, на вырубках и опушках леса, особенно поросших вереском и брусникой, на заболоченных территориях, покрытых кочками и низким кустарником. Редко попадается на лугах и в сухих сосновых лесах. Район обитания степной гадюки захватывает всю степную и южную части лесостепной полосы европейской части СССР, северный и восточный Казахстан, северный Узбекистан, также южные районы Алтайского края. Остальные виды гадюк живут на Кавказе и Средней Азии. Среди них достаточно обширный ареал свойственен гюрзе, которая распространена в Закавказье (Грузии и Армении), в Дагестане и среднеазиатских республиках (южная Туркмения, южный и восточный Узбекистан, западный Таджикистан). Гюрзу можно видеть на склонах гор, в предгорьях, ущельях, оврагах, на берегах водоемов (арыков, каналов и др.), среди нагромождения камней и т. д. Ареалы других гадюк более ограничены. Гадюка кавказская держится вдоль Черноморского побережья Кавказа на склонах гор, покрытых лесом и на субальпийских лугах; носатая живет в ограниченных районах
Закавказья, на склонах гор, покрытых мелким кустарником и среди скопления камней, малоазиатская — в некоторых горных лесистых районах Армении; эфа — обитательница песчаной зоны Средней Азии.
Щитомородник восточный представлен только на Дальнем Востоке; обыкновенный, кроме того, в низовьях Волги, в Казахстане, на юге Сибири, в Забайкалье и Алтайском крае. Обе эти змеи заселяют леса, сырые открытые места, степи, как с редкой, так и густой растительностью. Ареал среднеазиатской кобры (см. рисунок) захватывает юг Туркмении, Узбекистана и юго-западный Таджикистан. Наиболее крупные змеи — гюрза и кобра. Последняя достигает в длину до 1,75 м. Первая — до полутора метров. Кобра — змея относительно тонкая, толщина же взрослой гюрзы несколько меньше основания кисти руки человека. Длина других змей держится в пределах метра, несколько больше, чаще - меньше. На Крымском полуострове ядовитых змей нет. Степень опасности укусов ядовитых змей различна и зависит от многих причин. Имеют значение вид змеи, ее размеры, место укуса на теле человека, время нанесения укуса, общее состояние пострадавшего и количество выделенного яда. Если змея долго не кусала, то за раз она выделяет больше яда, чем недавно питавшаяся, израсходовавшая часть яда на отравление добычи. Укус в наиболее жаркие часы суток опаснее, чем в часы прохладные. На человека усталого, больного та же доза яда действует сильнее, чем на бодрого, здорового. Дети и люди пожилые чувствительнее к яду, чем люди среднего возраста. Наиболее ядовитые змеи фауны (бывшего - прим. наше) СССР — гюрза и кобра. Опасны укусы гадюк кавказской, носатой, эфы, малоазиатской. Укусы щитомордника обыкновенного, как правило, кончаются выздоровлением, «если только близкие или родственники пострадавшего не вмешаются со своими домашними способами «лечения», как писал А. Л. Емельянов, в течение многих лет изучавший щитомордников. Неизвестны смертельные исходы у людей, укушенных гадюкой степной. Но яд ее губительно действует на различных домашних животных. Чаще других регистрируются укусы гадюки обыкновенной. Это не особенно опасная змея. Смертельные исходы при отравлении ее ядом не превышают 0,6%, а при правильном лечении снижаются до нуля, писал акад. Е. Н. Павловский в 1941 году. Укусы этой гадюки болезненны, сопровождаются симптомами, характерными для яда гадюк, но выраженными в относительно слабой степени. Укусы в руку или ногу, как правило, завершаются выздоровлением через 3—4 дня. В редких случаях срок выздоровления затягивается до двух недель ввиду развития тяжелой интоксикации (особенно у детей). Опасен укус в шею, лицо, что, однако, судя по литературе, явление исключительно редкое. Встретить ядовитую змею можно в любое время весенне-летнего и раннего осеннего периода. Чаще можно видеть змей ранней весной, когда они начинают покидать места своих зимовок, первоначально далеко от них не уползая. Поэтому многие виды скопляются в большом количестве на ограниченных участках. В это время сумеречных и ночных змей (различные гадюки) можно видеть днем, греющихся на солнце. С наступлением теплых дней они расползаются на большие расстояния и держатся в местах, характерных для данного вида, начиная охотиться с заходом солнца. Осенью, при понижении температуры, режим змей вновь меняется: ночные змеи выползают из своих убежищ и в дневные часы. Однако ночную змею можно увидеть среди лета и днем, например, под большими камнями, среди растительности и в других местах. Поэтому в «змеиных районах» необходима осторожность в любые часы суток. Укусам змей люди подвергаются по собственной неосторожности. При встрече со змеей надо спокойно пройти мимо; она останется лежать на месте или с шипением уползет в сторону. Но если на змею случайно наступить, пытаться поймать, убить или дразнить (палками, ветвями деревьев и т. д.), она сворачивается, делает бросок и наносит укус чаще в ногу или руку. В связи с этим надо заметить, что, по статистическим данным, мальчики гораздо чаще подвергаются укусам, чем девочки. Первым свойственен «охотничий азарт» и они обычно так или иначе дразнят встреченную змею; девочки более осторожны и проявляют мало интереса к этим пресмыкающимся. Следовательно, укус змеи — акт самозащиты, вызванный неосторожностью человека или его «агрессивными» действиями. Беспричинно змея никогда не кусает и сама первая на людей не нападает. Упорно держащееся мнение, что ядовитые змеи ни с того, ни с сего бросаются на человека и даже преследуют убегающего — результат вымысла, навеянного страхом перед этими пресмыкающимися. Еще в 1780 г. русский врач Д. Самойлович, хорошо знакомый с повадками змей, писал, что змея «сама нагло никогда не нападает, ежели ее наперед не задеть и не раздразнить; а ежели когда случится, что она человека или скотину уязвляет, то сие должно завсегда в мысли своей всякому иметь, что она была каковым-нибудь случаем задета и раздражена». Лучший способ предохранить себя от укуса змеи — осторожность. Заведомо «змеиные места» рекомендуется посещать группами и особенно не следует бывать в них поодиночке детям, которым надо обязательно внушать, что им ни ловить, ни дразнить змей нельзя. От укуса в ногу надежно предохраняют высокие сапоги. При сборе ягод, грибов, во время энтомологических экскурсий с целью ловли насекомых, никогда не следует шарить в траве руками, раздвигать низкорослые кустарники, переворачивать камни, разбивать гнилые пни и т. д. Подозрительные территории предварительно обследуют длинными палками. Если где-нибудь притаилась змея, она с шипением уползет, после чего нужные сборы можно производить спокойно. В горах не следует хвататься за основания выступов скал, находящихся над головою. Автору приходилось быть свидетелем, как при этом человек получал укус в руку. Способы лечения отравления ядами змей начали создаваться до нашей эры, в очагах древней, а затем средневековой цивилизации — Египте, Индии, Китае, странах юго-восточной Азии и Ближнего Востока, изобиловавших наиболее опасными видами, укусы которых могут быстро привести к смерти. Некоторые способы лечения перенимались из опыта ритуальной медицины наших далеких предков. Так, заговоры, амулеты, жертвоприношения считали важными мероприятиями при лечении ядовитых укусов. Существенным признавалось символическое лечение, заключавшееся в поедании или прикладывании к ранкам частей тела ядовитого животного, отравившего человека. Д. Самойлович, хорошо знакомый с зарубежной литературой, писал, что «... деревенские во Франции обыватели ничего иного не делают, как только раздавив змее голову тотчас на рану ее теплую прикладывают и сим способом сами собой исцеляются». Этот метод лечения применялся при укусах гадюки обыкновенной, так как других ядовитых змей во Франции нет. Но ведь укушенные этой змеей в большинстве случаев поправляются и без «символического» лечения. Отдельные методы лечения были навеяны преувеличенным страхом перед змеями, убеждением в смертельной опасности их укусов. К ним относятся такие, как отсечение укушенных пальцев рук и ног, вырезание укушенной области, прижигание ран, нанесенных зубами змеи, кровопускание, т. е. тяжело переносимые мероприятия, дополнительно травмирующие человека. В те отдаленные времена возникла и идея жгута — перетягивания укушенной конечности выше места укуса. Все эти способы лечения в той или иной комбинации первоначально применяли при укусах действительно опасных змей тропической зоны. В дальнейшем, однако, механически, без всякого на то основания, эти методы оказались перенесенными на лечение укусов малоядовитых змей умеренного пояса, также как укусов змей неядовитых, поскольку в те отдаленные времена всех змей считали ядовитыми. Вполне понятно, что при укусах неядовитых змей человек отделывается лишь страхом: укусы малоядовитых нередко проходят без всякого врачебного вмешательства; при отравлении ядами опасных змей люди вовсе не обязательно умирают; они долго и тяжело болеют, но затем могут и поправиться. При благоприятном исходе змеиного укуса создавалось впечатление, что именно примененное лечение помогло пострадавшему человеку и укреплялось убеждение в пользе проводимых мероприятий. Отрицательное влияние некоторых из них не привлекало внимания. Разного рода неудачи, как-то развитие осложнений и смертельные исходы, объясняли либо запоздалым, либо неумелым лечебным воздействием, либо слишком сильной интоксикацией. В литературе последних лет не раз отмечалось, что гибель человека, укушенного ядовитой змеей, или развитие тяжелых осложнений, удлинение срока течения болезни и, вследствие этого, более длительное пребывание в больнице не всегда связаны со степенью интоксикации, но иной раз являются результатом неумелой или неправильно оказанной первой помощи и неудачного лечения. В виде примера приведем сообщение врача М. Ф. Амбросовского, опубликованное в журнале «Советская медицина», в 1938 г. (№ 17—18, стр. 34—36). Автор отмечает, что в районе Луги (Ленинградская область) укус детей гадюкой обыкновенной — явление достаточно частое. Смертность при этом составляет 2—10%. Далее М. Ф. Амбросовский приводит следующий случай. Гадюка укусила двухлетнюю девочку в правую стопу. Ей сразу же сделали прижигание ранок и наложили повязку, смоченную раствором марганцевокислого калия. На другой день пострадавшую доставили в больницу, где произвели широкое вскрытие в области укуса и поставили банку Вира. К вечеру девочка скончалась. Не вызывает сомнений, что в данном случае смерть ребенка оказалась следствием неправильных действий, допущенных с самого начала. Аналогичные случаи приводятся и в других сообщениях. Повседневный опыт учит нас, что от того, насколько правильно и быстро была оказана первая помощь человеку, пострадавшему от ядовитой змеи, в значительной мере зависит конечный исход отравления и скорость наступления полного выздоровления. Между тем именно в этом начальном, доврачебном периоде все еще допускаются ошибочные и вредные для больного действия. Дело в том, что отдельные мероприятия, применявшиеся до последнего времени и уходящие своими корнями в опыт древней медицины Востока, в своей совокупности представляли набор травмирующих человека воздействий. И хотя они были направлены на разрушение яда в тканях (прижигание), его удаление из организма (иссечения, ампутации) или задержку в пораженной части тела (жгут), тем не менее не всегда соответствовали своему назначению. Дойдя, однако, до нашего времени, они вошли в современную практику без критической оценки и экспериментальной проверки. Специальные исследования, предпринятые в середине текущего столетия, показали; что некоторые из них в лучшем случае бесполезны, другие вредны, так как усугубляют тяжесть болезни, служат причиной гангрены, вынужденной ампутации конечностей, приводят к инвалидности, вызывают и другие осложнения, иной раз — даже гибель пострадавшего. Постепенно к «древним» способам оказания первой помощи добавлялись возникшие позднее, часть которых была разработана в том же плане (выжигание, химическая нейтрализация яда). Таким образом, из средств, предложенных позднее, одни тоже оказались вредными (обкалывание места укуса марганцевокислым калием и др.), но зато другие совершили переворот в рассматриваемом вопросе (противоядная сыворотка, переливание крови). После пересмотра «старых» и более «новых» способов оказания первой помощи и лечения, внесенных поправок и дополнений, сформировалась та система, которой и надлежит пользоваться в соответствующих случаях. Однако пропаганда современных методов явно недостаточна. С новыми установками не всегда знакомы врачи и почти вовсе не знают их широкие слои населения. Между тем первую помощь в преобладающем большинстве случаев оказывают именно люди, не имеющие к медицине никакого отношения. Если спросить любого человека, как надо поступать при укусе змеи, почти каждый ответит, что следует возможно скорее наложить жгут, назовет еще и другие методы, причем обычно именно те, которые возникли в отдаленные времена и пользоваться которыми опасно. Невольно встает вопрос — чем же это объясняется? Дело заключается в том, что методы лечения из далекого прошлого прошли через века и твердо вошли в сознание людей. Говоря об этом, интересно вспомнить выражение Эрика Раквитц, автора книги «Чужеземные тропы, незнакомые миры», который, упоминая о заблуждениях, связанных с географическими представлениями, писал «...ложные представления, которые передавались из поколения в поколение, чрезвычайно живучи, за короткое время их не переделаешь» . То же можно сказать о ряде традиционных способов оказания помощи при укусах ядовитых змей. Уверенность в пользе некоторых мероприятий, как, например, наложения жгута при укусе любой змеи в руку или в ногу, оказалась уже не мнением отдельных людей, но всеобщим убеждением. Если еще в первой половине нашего столетия авторы, составлявшие соответствующие рекомендации, ссылаясь на более ранние источники и недостаточно разбираясь в вопросе, соглашались с тем, что следовало отрицать, то сходное положение сохранялось еще в начале второй половине текущего века. Не имея собственного опыта лечения змеиных укусов, составители ныне предлагаемых рекомендаций все еще находились под влиянием «авторитетных» высказываний прошлого времени, которые продолжали доминировать в сознании людей. Обратимся, однако, к соответствующим изданиям последних лет и особенно к медицинским справочникам. Здесь первая помощь и дальнейшее лечение укусов змей излагаются в виде общей схемы, без необходимых примечаний, пояснений и последовательности воздействия. Кроме того, наряду с современными, полезными и действенными способами лечения опять-таки называют старые, отжившие, вредные, как, например, прижигание, кровопускание и др., а также приводят неверные рекомендации. В некоторых справочниках, например, говорится, что при отсутствии сыворотки, пострадавшему можно ввести в область ранок 2—3% раствор марганцевокислого калия, т. е. ставится знак равенства между действием этого раствора и сыворотки, что, конечно, явное недоразумение. Естественно, такие рекомендации не могут правильно настроить врачей. Они только вводят их в заблуждение и направляют на ложный путь. Рассмотрим отдельные «старые», но еще и ныне рекомендуемые мероприятия. Жгут. Наложение жгута на укушенную конечность выше ранок, нанесенных зубами змеи, по данным медицинских справочников — первое мероприятие, которое надлежит незамедлительно осуществлять после укуса любой ядовитой змеи. Однако это неверно. Известный советский специалист по лечению людей, отравленных животными ядами, проф. 3. С. Баркаган писал в своих трудах, что идея жгута за несколько столетий до н. э. по всей вероятности возникла в Индии, где население чаще всего страдает от укусов очковых змей (кобр). Являясь низкомолекулярным (молекулярный вес от 2500 до 4000 углеродных единиц), яд кобр после укуса быстро попадает в кровеносные сосуды и разносится по телу. Поэтому прерывание кровообращения в укушенной конечности задерживает распространение яда, что способствует удалению его путем других мероприятий. Жгут надо накладывать как можно быстрее после поражения змеей и на срок не более получаса. Позднее применение бесцельно. Полезность использования жгута при поражении ядом аспидов, подмеченная в древности, ныне подтвержденная прямыми опытами, привела к широкому распространению этого метода. Но аспиды преобладают в Индии, других странах южной Азии, в Египте и в Австралии. В Средней Азии их мало, а в Европе они полностью отсутствуют. И тем не менее, повсеместно, где только встречаются ядовитые змеи, при укусе в конечность любой из них, наложение жгута стали считать первой, неотложной помощью. При этом считали, что в организм проникает лишь небольшая часть яда, недостаточная для оказания значительного вредного влияния. Но если жгут приносит известную пользу при укусах кобр, то при укусах гадюк он вреден и бывает причиной тяжелых осложнений.
Дело в том, что яд гадюк крупномолекулярен (170.000— 350.000 углеродных единиц). При укусе ядовитые зубы (см. рисунок) гадюки вонзаются в ткани, богатые лимфатическими сосудами, в которые и проникает яд; в кровеносную же систему он заносится через грудной лимфатический проток. Сразу яд гадюк в кровеносные сосуды не попадает, так как стенки их почти непроницаемы для крупных молекул. Следовательно, перерыв кровообращения в укушенной конечности не препятствует продвижению яда в организм. Затем яд аспидов не вызывает существенных местных изменений. Яд же гадюк — причина резко выраженной местной реакции, зависящей от разрушения анатомической структуры стенок кровеносных сосудов, большого воспалительного отека и распада тканей в области укуса. В то же время яд гадюк изменяет нормальную свертываемость крови, приводит к недостаточному кровообращению и развитию малокровия. Отек и скопление частиц распавшихся тканей ведут к резкому нарушению обмена веществ в пораженной конечности, ткани которой значительно ослабляются в результате прямого воздействия яда. Какое же влияние оказывает жгут на конечность, пораженную ядом гадюки? Прежде всего он не останавливает развития отека, который начинает формироваться уже через 10—15 минут после укуса. Дойдя до жгута, отек распространяется за него, причем с обоих сторон бывает выражен одинаково. В результате жгут оказывается врезанным в воспаленные ткани. Если без жгута распад начинается в области укуса, то при наложении жгута — под ним, распространяясь в стороны по двум направлениям. Таким образом, не задерживая отека, жгут способствует омертвению и распаду тканей, еще больше нарушает кровообращение, ухудшая питание укушенной конечности. Непосредственно травмируя ткани, жгут способствует развитию интоксикации, появлению язв, гангрены и углублению признаков шока. Если человек, укушенный гадюкой, доставлен в лечебное учреждение со жгутом — первая помощь заключается в его удалении. При этом необходимо иметь в виду, что жгут, наложенный более часа назад, сразу снимать нельзя, иначе накопившиеся ниже перетяжки продукты тканевого распада начинают интенсивно поступать в общую циркуляцию крови, усиливая отравление. Поэтому недавно наложенный жгут можно снять сразу, а давно наложенный предварительно подлежит постепенному расслаблению. Разрезы в области укуса. Высказывание о полезности многих крестообразных послабляющих разрезов отечной ткани, появляющейся после укусов гадюк, не следует считать правильным. Разрезы лишь увеличивают потерю крови и усиливают опасность инфицирования тканей, поврежденных ядом змеи. Никакой пользы и облегчения самочувствия пострадавшему они не приносят. Такие разрезы следует считать противопоказанными. Линейный разрез через место укуса гадюки (по литературным данным) надо производить в течение первых десяти минут после укуса, длиною в один—два, глубиной полтора сантиметра, но очень осторожно, дабы не повредить сосуды, нервы, сухожилия и не загрязнить рану. Разрез наносят острым ножом, бритвой, бритвенным лезвием и даже осколком разбитой бутылки или куском стекла, как пишут в отдельных статьях. Но люди не носят с собой стерильных инструментов и нельзя гарантировать, что вторичная инфекция не будет занесена в ранки. Кроме того, проводимый в спешке, торопливо и особенно самим пострадавшим, такой разрез как раз и может стать причиной разных повреждений. К тому же существует мнение, что при линейном разрезе яд, выступающий с кровью, размазывается по тканевой поверхности, что усиливает процесс его всасывания. Нельзя не упомянуть также, что при укусах гадюк в области поражения могут появиться язвы, иной раз не скоро заживающие. Причина этого долго оставалась невыясненной. Сейчас накопился материал, свидетельствующий, что медленное заживление язв зависит от мероприятий, травмирующих ткани, в частности, и от линейного разреза. При отсутствии травмирования язвы заживают значительно быстрее. Если линейный разрез и допустим, то лишь неглубокий и не длиннее сантиметра и то при поражении ядом наиболее опасных змей сразу после укуса, с соблюдением максимальной осторожности и лучше не самим пострадавшим. После разреза необходимо сразу же приступить к отсасыванию яда ртом или к его отжиманию и проведению дальнейших мероприятий, вновь разработанных для помощи при укусах гадюк. Рекомендовать же линейные разрезы при укусе любой ядовитой змеи, без должных примечаний, как это делается в справочниках, никак не следует. Кровопускание. Кровопускание рассматривается как средство, «вымывающее» яд кровью пострадавшего. Но при укусах гадюк это исключительно вредное мероприятие, подлежащее строгому запрещению. Кровопускание дополняет кровотечение, увеличивает и без того большую острую кровопотерю, ослабляет благотворное влияние правильно оказываемой врачебной помощи и может быть причиной смертельного исхода. Кровососные банки как средство оказания первой помощи рекомендуют почти во всех справочниках. Однако, укусы змей чаще всего наносятся в кисть руки, предплечье, голень, т. е. в места, на которые поставить кровососные банки трудно: они плохо или вовсе не присасываются и постоянно отпадают. Кроме того, использовать их в первые минуты после укуса, как правило, не удается. Позднее же применение банок бесцельно, или же вредно, если, например, пытаются приладить банку на место укуса гадюки, когда уже начинает развиваться отек. Банки, оказывая на него давление, будут способствовать распаду тканей. Поэтому не стоит тратить время на поиски банок и попытки ставить их. Важнее сразу перейти к полезным действиям. Прижигание места укуса. Прижигание места укуса, практиковавшееся в далекие от нас времена, рекомендуется и ныне. Но это мероприятие опасное, вредное, подлежащее запрещению, а не пропаганде. Новейшие исследования показали, что прижигание не разрушает яд, но усиливает местные нарушения, вызывает тяжелые ожоги, усиливает распад ткани и обуславливает разного рода осложнения. В современных справочниках, однако, все еще пишут о прижигании ранок, нанесенных зубами змеи, причем не только химическими веществами, как то: ляписом, фенолом и др., но и раскаленным железом, несмотря на то, что в литературе появились уже сообщения о крайней вредности, опасности и полной бесполезности прижигания. Не так давно для этой цели рекомендовали порох. Уже цитированный нами Д. Самойлович писал о том, что «американцы на ране от змеи уязвленной положа несколько пороху оный зажигают и таковым способом уязвленных вылечивают». Э. Уоррел в своей книге «Опасные змеи Австралии» писал о том, что «...единственным эффективным лечением в начале века являлся порох; место укуса иссекали, рану посыпали порохом и к нему подносили запал...». В наши дни этот метод имеет значение лишь для истории вопроса. На основании современных данных ясно, что ко всякого рода прижиганиям места укуса надо относиться резко отрицательно, независимо от того, какая змея нанесла поражение. Иссечение. Иссечение укушенной области, произведенное в первые пять минут после укуса, несомненно позволяет удалить большую часть введенного яда. Но, во-первых, эта операция требует специальной подготовки, а, во-вторых, уже минут через 15—20 целесообразность ее теряется. Кроме того, неправильно произведенное иссечение наносит серьезное повреждение тканям и, усиливая тяжесть заболевания, ведет к далеко идущим вредным последствиям. Надо также заметить, что вовремя вырезать поврежденную ткань обычно не удается. И тем не менее этот метод фигурирует в специальных книгах и справочниках наших дней, что не дает врачу ничего, кроме рекомендации ненужного и опасного действия. Марганцевокислый калий. Из более новых мероприятий, не относящихся к античному периоду или средневековью, следует упомянуть рекомендацию обкалывания места укуса 2—3% рас¬твором марганцевокислого калия. Однако новейшие исследования показали, что это средство не инактивирует змеиный яд, но способствует разрушению мягких тканей, что увеличивает скопление вредных продуктов белкового распада. Применение марганцевокислого калия усиливает таким образом местные изменения в зоне поражения и вызывает развитие осложнений, требующих иной раз хирургического вмешательства. Тем более недопустимо втирание в ранку кристаллов этого вещества, о чем, однако, можно прочесть в некоторых медицинских справочниках. Охлаждение. Охлаждение области укуса противопоказано. Холодные компрессы, прикладываемые к месту поражения, лишь усугубляют все вредные явления. Алкоголь. Алкоголь издавна считался «народным средством» при оказании помощи пострадавшему от ядовитой змеи человеку. Его поили водкой до опьянения, не давая при этом спать. Однако, как сейчас известно, алкоголь расширяет сосуды, снижает способность организма противостоять действию яда, усиливает процесс его всасывания и ускоряет распространение по организму. Поэтому спиртные напитки, считавшиеся симптоматическим средством, рефлекторно возбуждающим центральную нервную систему и способствующим выздоровлению, на самом деле строго противопоказаны при укусах змей. Особенно вредны они при введении пострадавшему противоядной сыворотки, о чем упоминается в соответствующих рекомендациях. Что же надо делать при укусе человека ядовитой змеей? Прежде всего следует помнить, что конечный исход отравления в значительной степени зависит от своевременной и правильно оказанной первой помощи. Необходимо избегать мероприятий, травмирующих больного и усугубляющих действие яда. В наше время с самого начала должна проводиться «щадящая» терапия. При оказании помощи нельзя забывать, что отравление змеиным ядом представляет собой быстро развивающееся заболевание и фактор времени в данных случаях играет большую роль. Каждое лечебное воздействие должно быть приурочено к строго определенным этапам отравления. Беспорядочное использование мероприятий может оказаться не только бесполезным, но и вредным. Наиболее полноценная помощь при укусе ядовитой змеи — зто введение пострадавшему противоядной сыворотки. Сывороточное лечение стали применять после опубликования работ известных французских ученых — А. Кальметта и М. Физали, проводившихся в период с 1894 по 1910 год. Противоядная змеиная сыворотка — ценное, мощное лечебное средство, устраняющее все стороны вредного действия змеиного яда на организм. С помощью сыворотки спасены многие тысячи людей, пораженных самыми опасными змеями нашей планеты. Но сыворотка имеет и свои недостатки. Являясь для человека чужеродным белком, она может вызвать анафилактический шок, сывороточный энцефалит, сывороточную болезнь и причинить другие неприятности. Поэтому сыворотку должны применять только врачи, либо специально обученные люди, хорошо знакомые с правилам ее введения по Безредко и со способами устранения возможных осложнений. Дозы и способы введения определяются активностью сыворотки и степенью опасности укуса. Активность, как правило, указывается на прилагаемой этикетке. До недавнего времени готовили сравнительно слабые сыворотки и при тяжелых отравлениях приходилось вводить пострадавшему до 100—200 мл. В настоящее время приготовляют сыворотки концентрированные, очищенные от балластных веществ, поэтому 20—30 мл достаточно для спасения жизни человека, укушенного весьма опасной ядовитой змеей. Вводить сыворотки рекомендуется внутримышечно и лишь в наиболее тяжелых случаях (!) внутривенно. Пользуясь сывороткой, необходимо учитывать срок ее введения. При поражениях ядами гадюк наилучшие результаты отмечаются при ее применении в течение первого часа после укуса, лучше в первые 30 минут. Запоздалое введение менее эффективно, а позднее вообще бесполезно, так как реакция организма на введенный яд гадюк развивается очень быстро. Когда возник отек, началось разрушение стенок кровеносных сосудов, появились кровотечения — сыворотка все эти явления остановить уже не может. Вовремя введенная сыворотка обрывает развитие интоксикации, предотвращает появление признаков отравления или ослабляет степень их выраженности, но не ведет к обратному развитию уже возникших нарушений. Поэтому чем раньше сыворотка вводится — тем эффективнее ее действие. В случаях легкой интоксикации при благоприятном течении болезни все последствия укуса ликвидируются естественным путем. Другая картина рисуется при укусах очковых змей (аспиды). В этих случаях местной реакции почти нет; преобладают нарушения неврологические: ощущение онемения, скованности, неполные параличи двигательной мускулатуры; дыхание становится прерывистым, поверхностным, редким, что связано с прогрессирующим параличом дыхательной мускулатуры и угнетающим действием яда на дыхательный центр. При отсутствии быстрого смертельного исхода все эти явления держатся несколько дней. Индийские специалисты пишут, что при укусах очковых змей противоядную сыворотку ввести никогда не поздно. Все неврологические нарушения обратимы и под влиянием сыворотки быстро исчезают. Лечебный эффект сыворотки проявляется вплоть до момента почти полного паралича и сыворотка спасает человека, находящегося в самом тяжелом состоянии, почти на грани смерти. В нашей стране, как упоминалось, укусы очковой змеи (среднеазиатской кобры) явление редкое. Обычно приходится иметь дело с укусами гадюк. Но при этом надо иметь в виду еще одно обстоятельство: сывороточная терапия показана лишь при укусах наиболее опасных видов гадюк тропической и субстропической фауны. В нашей стране ею следует пользоваться при укусах гюрзы, эфы, гадюк малоазиатской, кавказской и носатой. При отравлении ядами гадюк обыкновенной, степной, щитоморд¬ника необходимости в сывороточном лечении в большинстве случаев нет. Нельзя не учитывать, что справиться с возможными осложнениями, которые могут развиться при введении сыворотки, часто намного труднее, чем с последствиями укусов малоопасных гадюк. Заболевания, вызванные ядами последних, хорошо поддаются «неспецифическому лечению», к которому и следует прибегать. Поэтому в справочниках нельзя ограничиваться лишь упоминанием о сыворотке, как о мощном противоядном средстве с указанием, что ее вводят внутримышечно, подкожно и внутривенно, приводить дозировки. В примечании надо оговорить все изложенное выше. Отсутствие пояснений путает врачей, ведет к неправильным или бесполезным действиям, о чем автор может судить по личному опыту. Надо также иметь в виду, что и при укусе опасной ядовитой змеи ввести пострадавшему сыворотку удается не всегда и врач должен быть знаком с другими методами лечения. Важнейшее неспецифическоё лечение — переливание крови. Советские специалисты М. Г. Шрайбер и Т. А. Малюгина впервые заметили, что состояние больного, укушенного гадюкой, быстро улучшается после переливания ему консервированной донорской крови. В 1952—1963 гг. проф. 3. С. Баркаган показал в своих трудах, что переливание крови препятствует падению кровяного давления и прогрессироваиию малокровия, повышает свертываемость крови, сокращает продолжительность болезни, способствует обезвреживанию яда и быстро выводит больного даже из очень тяжелого, почти атонального состояния. Переливание крови можно применять при укусах любого вида гадюковых и гремучих змей. Вначале пользуются струйным переливанием, затем капельным. При тяжелом отравлении ядом таких змей, как гюрза, по данным проф. 3. С. Баркагана, в первые сутки переливают 1,5 литра крови, в последующие эту дозу снижают, продолжая лечение в течение четырех—пяти дней. При укусе гадюки обыкновенной вливают по 300—400 мл ежедневно в течение трех дней, что обеспечивает полное выздоровление. В отдельных случаях, при укусах этой змеи, однократное переливание 200 мл крови быстро улучшает состояние больного. Переливание крови показано как при тяжелых отравлениях, так и при отравлениях средней тяжести. В случаях легкой интоксикации, при наличии небольшого отека ступни или кисти руки, хорошем кровяном давлении и нормальном наполнении пульса, ограничиваются внутривенным вливанием глюкозы и использованием симптоматических средств. Этот метод лечения, разработанный советскими учеными, получил широкое распространение и с успехом применяется в разных странах при укусах самых опасных тропических гадюк и гремучих змей. Приведем пример: Бернгард Гржимек, один из наиболее популярных, широко известных ученых, в одной из своих многочисленных книг о животных описывает случай укушения человека опасной африканской гадюкой длиною в 1 м 20 см. Укус пришелся в указательный палец руки. «Кисть чудовищно раздулась и покрылась огромными пузырями, наполненными кровью. Вся рука распухла, посинела и стала толщиной с ляжку. Большая кровяная опухоль ползла от подмышки через всю лопатку почти до поясницы, а спереди до шеи. На четвертый день процент гемоглобина упал до 30—40. Пульс в руке перестал прощупываться, пальцы опухли и деформировались. Врачи склонялись отнять поврежденную руку. Но на четвертый день больному перелили 2,2 литра крови. Он сразу почувствовал себя лучше, и с этого дня дело быстро пошло на поправку». Но в чем же заключается первая помощь на месте укуса гадюки, если под рукой нет противоядной сыворотки или вводить ее не требуется? В настоящее время разработан ряд мероприятий, которые должны осуществляться в строгой последовательности. Это придание пострадавшему горизонтального положения, отсасывание яда ртом, фиксация укушенной конечности и доставка в стационар (в больницу) в лежачем положении. Указанную этапность и одинаковые последовательные действия при оказании первой помощи на месте следует соблюдать как при укусе опасной гадюки, например, гюрзы, так и малоопасных — гадюки обыкновенной и др. Хотя отравление ядом последних, как отмечалось, протекает относительно легко, но в некоторых случаях, в зависимости от места укуса и других причин (см. выше) может дать тяжелую картину, особенно у детей. Предсказать тяжесть отравления в первые минуты после укуса невозможно. К оказанию же первой помощи надо приступать как можно быстрее. Чем же обоснованы рекомендуемые действия? Известно, что при укусах гадюк понижается кровяное давле¬ние, ухудшается кровообращение мозга, развивается головокру¬жение, иногда наступает кратковременная потеря сознания, по¬является чувство тошноты, бывает рвота. Степень выраженности названных признаков зависит от вида гадюки и количества введенного яда. Причина их — падение кровяного давления, отток крови от головы в сосуды брюшной полости. Эти явления выражены слабее, если пострадавший лежит с опущенной головой и пораженная конечность находится ниже тела, и сильнее при вертикальном и сидячем положениях. Извлечение яда из ранок следует начинать сразу же после укуса и продолжать не менее 15 минут. Лучший метод извлечения — отсасывание ртом, что допустимо при отсутствии кровоточащих десен, разного рода повреждений слизистой оболочки ротовой полости и языка. В этом случае никакой опасности для подающего помощь нет. Тем не менее иногда высказываются противоположные суждения. Нельзя не подчеркнуть, что это глубокое заблуждение, свойственное лицам, не знакомым с современными научными данными. Оказание первой помощи путем отсасывания яда ртом применялось на практике еще до нашей эры. В течение веков этот метод пользовался широким распространением и всегда считался весьма эффективным. Еще в XVII столетии ученые, доказывая, что яд не всасывается через здоровые слизистые оболочки, держали его во рту, а затем проглатывали без всяких вредных последствий. С тем же успехом этот опыт был повторен в наши дни, причем было доказано, что если отсасывание начинают немедленно после укуса, удается удалить до 30—40% всего количества введенного яда. Если же отсасывание начинается минут через 15, количество удаленного яда составляет 10—12%. Клинические наблюдения показали, что при отсасывании продолжительность и тяжесть интоксикации снижена; предрасположение к кровотечениям, отек и температурная реакция всегда выражены слабее, чем у лиц, оставленных без такой помощи. При укусе в руку пострадавший может оказать себе эту помощь сам. Ранки, нанесенные зубами гадюки, иногда долго кровоточат. Наблюдалось, например, что при укусе гадюки обыкновенной кровоточивость продолжается до двух дней. Если же ранки быстро затянулись, следует захватить область укуса указательным и большим пальцами и выдавить каплю серозной жидкости. После этого отсасывание осуществляется легко. Извлекаемую жидкость немедленно сплевывают. После отсасывания рот можно прополоскать раствором марганцевокислого калия или поваренной соли, имеющимися в упаковке для туристов, военнослужащих и лиц, направляющихся в заведомо «змеиные» районы. При отсутствии растворов пользуются и чистой водой. Если отсасывание невозможно, пострадавшую конечность массируют по направлению расположения ранок, что продолжают 15—20 минут, но сразу прекращают при первых признаках появления отека. После отсасывания яда важнейшая помощь при укусах гадюк заключается в придании полной неподвижности пораженной конечности. Здесь поступают так, как при переломах кости. Конечность фиксируют с помощью жердей, древесной коры, ветвей деревьев и других подходящих предметов. Если ничего под рукой нет, то при укусе в ногу ее прибинтовывают или привязывают, ремнем, рубашкой, полотенцем и т. д.) к здоровой ноге; при укусе в руку ее подвязывают в согнутом положении к шее и дополнительно к грудной клетке. Чем же диктуется это мероприятие? Уже упоминалось, что яд гадюк первоначально распространяется по лимфатической системе. Отток же лимфы из конечности зависит от мышечных движений. Из неподвижной конечности он равен почти нулю, а при движениях сразу возрастает во много раз. Иммобилизация пораженной конечности ослабляет воспалительную реакцию, уменьшает боль, улучшает субъективные ощущения й задерживает развитие отравления. Наблюдения показали, что люди, отравленные ядами гадюк и сами доходившие до медпункта, как правило, находятся в более тяжелом состоянии по сравнению с доставленными лежа. Поэтому и рекомендуется транспортировать пострадавшего от места укуса в горизонтальном положении. В лечебном учреждении больному предписывают постельный режим и полный покой. Ранки, нанесенные зубами змеи, обмывают 3% раствором перекиси водорода, бриллиантовой зеленью и накладывают стерильную, недавящую (!) повязку. Полезно обильное питье. Пострадавшему дают крепкий чай, кофе, бульон. Незаслуженно оказался забытым старый способ оказания первой помощи — прикладывание пиявок к ранкам, нанесенным зубами змеи. Об этом упоминалось еще в XI—XII вв. «Воскрешенный» и проверенный в наши дни проф. 3. С. Баркаганом, этот способ оказался действительно полезным, особенно в случаях слабого и недостаточного удаления яда путем отсасывания. Продукты шейных и головных желез пиявок способствуют, как показали эксперименты, обезвреживанию яда. Естественно однако, что пиявок можно прикладывать только в стационарных условиях, а пользоваться ими следует лишь вскоре после отравления. Если пострадавший доставлен в стационар с запозданием—этот метод помощи теряет силу. При укусах змей возможно бактериальное заражение крови, ввиду чего показано введение антибиотиков. Лучше всего пользоваться тетрациклином, обладающим не только антибактериальным свойством, но и ослабляющим токсическое действие яда. При наличии непрекращающихся болей прибегают к циркулярной новокаиновой блокаде, облегчающей их и тем самым улучшающей состояние больного. Следует помнить, что в область укуса нельзя вводить ничего, кроме противоядной сыворотки и новокаина. В комплекс лечения отравлений ядами гадюк включают внутривенное введение глюкозы, хлористого кальция и физиологического раствора; рекомендуются и противовоспалительные средства. Большую пользу приносит витаминотерапия (витамины С, В12). При снижении давления дают кофеин, подкожно вводят эфедрин. При оказании помощи пострадавшему от змеи человеку врачи, зная причины лечения, должны исходить из состояния больного и степени выраженности симптомов отравления. Эффективные методы оказания первой помощи и лечения людей найдены и внедрены в практику лишь современной наукой, достижения которой позволяют успешно бороться с последствиями укусов даже наиболее опасных ядовитых змей. Одна из важных задач санитарных организаций, краеведческих музеев, домов санитарного просвещения — знакомить население с ядовитыми животными, их распространением и научно-обоснованными методами оказания первой помощи. Необходимость широкого проведения санитарно-просветителыюй работы, по новому освещающей вопрос, очевидна. Профессор П. П. Перфильев Данная статья содержит текст и рисунки из брошюры "Змеи. Памятка для населения" проф.Перфильева П.П.,
|
